保険外料金一覧表
当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた自費の負担をお願いしています。
| 種別 | 金額（消費税込） |
|---|---|
| 普通診断書（院内様式のもの） | 3,300円 |
| 死亡診断書（市町村・院内様式） | 5,500円 |
| 死体検案書（市町村・院内様式） | 5,500円 |
| オムツ使用証明書 | 1,100円 |
| 生命保険・損害保険・簡易保険等 診断書 |
簡単なもの：5,500円 複雑なもの：7,700円 |
| 指定難病支給に係る文書 | 5,500円 |
| 後遺障害診断書 | 5,500円 |
| 身体障害者福祉法による手帳交付申請診断書 | 5,500円 |
| 原爆特別措置法による健康管理手当用診断書 | 3,300円 |
| 自動車損害賠償保険 | 診断書：5,500円 添付明細書：2,200円 |
| 年金診断書 | 5,500円 |
| 付き添い寝具料 | 275円/1日 |
| 付き添い家族食（朝） | 253円/1食 |
| 付き添い家族食（昼）（夕） | 517円/1食 |
| 冷蔵庫（ロッカー式） | 100円/1日 |
| 死後処置料 | 5,500円 |
| 死後処置料＋着物代 | 8,250円 |
| 検案料（休日・深夜処置により異なります） | 4,400〜12,100円 |
なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」につての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。
保険外併用療養費（選定療養）
入院期間が180日を超える患者様につきましては、入院料の一部を自己負担していただくこととなっております。
- 厚生労働大臣が認める状態以外の方が対象です。
- 同一傷病について他の保険機関の通算対象入院料の期間を通算します。
入院基本料の種類により、1日につき一般病棟入院基本料2,288円
従いまして、一部の患者様につきまして窓口負担が増える場合がありますのでご了承下さいますよう、お願い致します。
ご不明な点につきましては、窓口にお問い合わせ下さい。
- 当院の特別の療養環境室（病室ごとの金額）は以下の通りです。
-
種類 金額
（消費税込）病室名 1床当り
面積（㎡）設備 個室A 3,300円 3A-7 10.612 収納設備・個人照明・椅子・洗面台・トイレ・冷蔵庫 4A-6 10.579 収納設備・個人照明・椅子・洗面台・トイレ・冷蔵庫 4A-7 10.612 収納設備・個人照明・椅子・洗面台・トイレ・冷蔵庫 4B-6 9.320 収納設備・個人照明・椅子・ユニットシャワー・トイレ 4B-7 9.320 収納設備・個人照明・椅子・ユニットシャワー・トイレ 4B-8 9.320 収納設備・個人照明・椅子・ユニットシャワー・トイレ 個室B 2,200円 3A-1(A) 9.343 収納設備・個人照明・椅子・シャワー付き洗面台・トイレ・冷蔵庫 3A-1(B) 10.054 収納設備・個人照明・椅子・シャワー付き洗面台・トイレ・冷蔵庫 3A-2(A) 10.054 収納設備・個人照明・椅子・シャワー付き洗面台・トイレ・冷蔵庫 3A-2(B) 10.054 収納設備・個人照明・椅子・シャワー付き洗面台・トイレ・冷蔵庫 3A-6 10.579 収納設備・個人照明・椅子・洗面台・トイレ・冷蔵庫 3A-26 7.800 収納設備・個人照明・椅子・洗面台・トイレ・冷蔵庫 3A-28 7.800 収納設備・個人照明・椅子・洗面台・トイレ・冷蔵庫 3A-29 7.800 収納設備・個人照明・椅子・洗面台・トイレ・冷蔵庫 3A-33 7.800 収納設備・個人照明・椅子・洗面台・トイレ・冷蔵庫 個室C 1,650円 3A-23 8.760 収納設備・個人照明・椅子 3A-25 8.670 収納設備・個人照明・椅子 3A-27 8.670 収納設備・個人照明・椅子 3A-30 8.260 収納設備・個人照明・椅子・洗面台・トイレ・冷蔵庫 3A-31 7.800 収納設備・個人照明・椅子・洗面台・トイレ・冷蔵庫 4B-15 7.730 収納設備・個人照明・椅子 4B-17 8.700 収納設備・個人照明・椅子 4B-18 8.700 収納設備・個人照明・椅子 4B-19 8.700 収納設備・個人照明・椅子 4B-20 8.700 収納設備・個人照明・椅子 4B-22 8.700 収納設備・個人照明・椅子 4B-23 8.700 収納設備・個人照明・椅子 4B-25 8.700 収納設備・個人照明・椅子 個室D 1,100円 3A-13 8.670 収納設備・個人照明・椅子 3A-17 8.670 収納設備・個人照明・椅子 3A-18 8.670 収納設備・個人照明・椅子 3A-22 8.670 収納設備・個人照明・椅子 3A-32 8.670 収納設備・個人照明・椅子 二人室A 1,650円 4A-12 6.520 収納設備・個人照明・椅子・ユニットシャワー・トイレ 4A-13 6.680 収納設備・個人照明・椅子・ユニットシャワー・トイレ 4A-15 6.465 収納設備・個人照明・椅子・ユニットシャワー・トイレ 4A-16 6.505 収納設備・個人照明・椅子・ユニットシャワー・トイレ 二人室B 1,100円 3A-10 6.411 収納設備・個人照明・椅子 3A-12 11.340 収納設備・個人照明・椅子 3A-21 10.520 収納設備・個人照明・椅子 4A-10 6.411 収納設備・個人照明・椅子 四人室 1,100円 3A-3 6.411 収納設備・個人照明・椅子 3A-5 6.411 収納設備・個人照明・椅子 3A-11 6.411 収納設備・個人照明・椅子
